Cel pacjenta: jedzenie zdrowo Wiek pacjenta: nastoletnim Dzienna liczba spożywanych posiłków: 3 Dzienna ilość spożywanych napojów kolorowych: 1-2 szklanki Dzienna ilość spożywanej wody: 1-2 szklanki Obecna dieta: Żadnej dietę Alergia: brak Częstotliwość wizyt: co miesiąc Czas wizyt: popołudnia w tygodniu, wieczory w tygodniu Termin realizacji: w ciągu miesiąca Dodatkowe informacje: Składam ankietę za córkę, ma 15 lat, ma nad wagę. Jesteśmy z Ukrainy, ale ona dobrze rozumie i mówi po Polsku.